Управление социальным развитием

Неолиберальная экономическая политика и кризис здравоохранения в России

МАРК Дж. ФИЛД
профессор, Дэвис-Центр российских исследований
и Школа здравоохранения Гарвардского университета
ДЭВИД М. КОТЦ
профессор факультета экономики Массачусетского университета
ДЖИН БУХМАН
докторант антропологии Аризонского университета
(США)

• Неолиберальная стратегия России оказалась эффективной в разрушении старого строя, но абсолютно беспомощной в создании новой системы
• Неумелая экономическая политика вызвала развал здравоохранения
• Обнищание населения один из факторов роста смертности, снижения рождаемости и продолжительности жизни, увеличения числа инфекционных заболеваний

С 1992 г. правительство России приступило к реализации программы трансформации прежней государственной социалистической системы в капиталистическое рыночное хозяйство. На вооружение была взята так называемая неолиберальная экономическая стратегия. Программа на ее базе, разработанная экономистами и политиками правительства, нашла широкую поддержку со стороны влиятельных советников Запада и отдельных иностранных организаций, включая МВФ. Они оказали значительное влияние на российскую экономическую политику.

Новая Россия унаследовала от советских времен экономическую структуру, базирующуюся на государственной собственности практически на все предприятия, централизованном управлении ресурсами на основе народнохозяйственного планирования, и широкую систему социальной защиты, включая бесплатное медицинское обслуживание. Сама по себе эта система в бывшем СССР не была лишена ряда серьезных недостатков - она никогда не финансировалась в необходимом объеме, была разбита на целый ряд отдельных подсистем, начиная от роскошных кремлевских больниц для номенклатуры и кончая примитивными услугами для сельского населения. Несмотря на это существовавшая система медицинского обслуживания в определенной степени решала задачу бесплатного медицинского обслуживания за счет государства.

Методы, выбранные реформаторами для реализации неолиберальной экономической стратегии, привели к негативным последствиям, в том числе и в системе медицинского обслуживания и социальной защиты населения России. Есть все основания говорить о кризисе здравоохранения в стране, причем во многом он напоминает состояние медицинского обслуживания в странах "третьего мира". Но в отличие от них положение в России не может быть объяснено долгими годами нищеты и индустриального отставания. При всех своих экономических проблемах Россия являлась промышленно развитой страной. Разразившийся в ней кризис здравоохранения скорее может служить примером пагубного воздействия неумело проводимой экономической политики на другие сферы общественной жизни даже в относительно благополучной, технологически развитой стране.

Тем более что коллапс советской системы социального медицинского обслуживания отнюдь не объясняет общего ухудшения здоровья населения Российской Федерации и других бывших советских республик. Существует мнение, что медицина "повинна" лишь в относительно небольшой доле случаев заболеваний и смертей. По данным ВОЗ, лишь 10% случаев может быть объяснено некачественным медицинским обслуживанием. Основная же часть (примерно 50%) заболеваний и смертей связана с условиями и образом жизни, 20 – с экологией, 20% - с генетической предрасположенностью. Следовательно, причины кризиса здравоохранения в России нужно искать в основном за пределами сферы медицинского обслуживания.

Неолиберальная стратегия России обычно идентифицируется с тремя направлениями экономической политики: во-первых, это либерализация цен, т.е. освобождение их от государственного контроля; во-вторых, стабилизация цен путем сокращения государственных расходов и жесткого контроля над эмиссией денег и кредитной политикой и, в-третьих, приватизация государственных предприятий.

Фактически же неолиберальная переходная стратегия далеко выходит за рамки этих направлений. Выражение "шоковая терапия", которое часто используется для обозначения неолиберальной стратегии, связано с первой наиболее важной ее особенностью - стремлением как можно быстрее провести трансформацию экономики, в течение буквально нескольких лет. Весь комплекс радикальных мер должен был осуществиться не последовательно, а одновременно.

Вторая особенность заключается в ограниченной роли правительства в создании новой рыночно-капиталистической системы. Основная его задача состояла в ликвидации системы централизованного планирования, приватизации государственного имущества, разработке новой правовой структуры, отвечающей требованиям отношений частной собственности и рыночного обмена. Само же развитие частного бизнеса предполагалось осуществлять при минимальном вмешательстве правительства.

Такая стратегия основывается на разделяемой теоретиками свободной рыночной экономики уверенности в том, что она возникнет сама собой, чуть ли не автоматически, если государство предоставит ей такую возможность. Рыночная экономика рассматривалась в качестве "естественного" или "нормального" состояния хозяйства в человеческом обществе, отказавшегося от вмешательства правительства. Ибо, как считают многие западные экономисты, государственное управление и регулирование рынка приносит больше вреда, чем пользы.

Следует указать еще на два важных аспекта программы трансформации. Один из них заключается в устранении системы социальных гарантий, присущей бывшему советскому строю, а второй – в снятии барьеров в сфере международной торговли и капиталовложений.

Реализация мероприятий в рамках неолиберальной экономической политики началась с января 1992 г., когда были отпущены цены. Затем наступил черед политики макроэкономической стабилизации. Были резко сокращены государственные расходы. Их доля в ВНП снизилась с 38,7% в 1992 г. до 26,9% в 1995 г. Валютная политика менялась практически ежемесячно. Однако с 1992 по 1995 г. прирост денежной массы в обращении был ниже темпов роста цен.

Приватизация проведена чрезвычайно быстро. Большинство мелких предприятий приватизированы в течение 1992 г. А к середине 1994 г. примерно 2/3 всех государственных предприятий перешли в частную собственность. К концу 1994 г. на негосударственные предприятия приходилось 78,5% объема промышленного производства.

В ходе спешной распродажи государственных предприятий российское правительство самоустранилось от роли главного куратора системы социальной защиты. Оно отказалось от гарантий занятости, полностью отменены или сильно урезаны субсидии на жилье и питание. Финансирование системы медицинского обслуживания столь быстро и резко снизилось, что многие больницы и клиники были вынуждены перейти на платные услуги.

Недостаток средств, отпускаемых на медицинские нужды, предполагалось компенсировать в результате перехода на страховую модель – частично добровольную, частично обязательную. Однако до сих пор система страхования остается неэффективной, усугубляя и без того жалкое состояние медицинского обслуживания в стране. Ввиду того что основная часть средств, отпускаемых больницам и поликлиникам, уходит на оплату труда персонала, обычно остается очень мало или вовсе не остается денег на покупку оборудования, материалов, продуктов питания и ремонт.

Результаты не регулируемых правительством рыночных трансформаций оказались плачевными. Страна была ввергнута в жесточайшую депрессию. В 1996 г. ВНП России снизился на 45% по сравнению с 1991 г., объем промышленного производства за тот же период сократился на 49%, сельскохозяйственного – на 32%. Снижение ВНП в России оказалось более высоким, чем в период Великой депрессии в США.

Разработчики новой политики в России и их западные покровители уверяли, что спад должен затронуть лишь некоторые сферы экономики. На деле оказалось, что все отрасли хозяйства в России фактически очутились на грани коллапса, включая производство потребительских и промышленных товаров, сферу услуг.

Таким образом, в российских условиях неолиберальная стратегия оказалась эффективной лишь в разрушении старого социально-экономического строя, но абсолютно беспомощной в создании новой, жизнеспособной экономической и общественной системы.

Когда выяснилось, что широко разрекламированная экономическая политика не привела к задуманным результатам, ее приверженцы начали ссылаться на то, что данная политика фактически не следовала намеченному курсу (хотя одновременно утверждается, что эта политика сработала даже лучше, чем предполагалось). Такая отговорка применительно к России не может быть принята, так как российские реформаторы весьма строго следовали неолиберальным предписаниям и рецептам.

Причины столь катастрофических результатов подробно анализировались многими экспертами. Основная ошибка неолиберальных стратегов состояла в их уверенности, что процветающая рыночная система может быть легко и быстро построена. Исторический опыт показывает, что для создания современной рыночной системы требуются десятилетия, и все успешные случаи построения такой системы в ХХ столетии стали возможны благодаря активному участию в этом процессе государства (например, Япония, Южная Корея и в последнее время Китай).

Современная рыночная система не возникнет сама по себе в условиях, когда государство сознательно самоустраняется от процесса ее создания. В России демонтаж ранее существовавшей экономической системы без предварительной подготовки какой-либо замены закономерно привел лишь к хаосу, депрессии, обнищанию народа, стремительному обогащению немногих за счет большинства, развалу системы общественного порядка.

Проводимая политика не оправдала ни малейших надежд. Либерализация цен привела не к эффективной реструктуризации производства, а к быстрому росту инфляции. Сокращение государственных расходов и жесткая монетаристская политика повлекли за собой тяжелую депрессию и прекращение финансирования стремившихся к модернизации российских предприятий. Результаты поспешной приватизации известны. Она не привела к улучшению хозяйственных показателей в целом. Разрушение системы социальной защиты лишило людей всяких гарантий, а намечавшиеся "трудовые стимулы" оказались пустым звуком в условиях безработицы, сопровождавшей разваливающуюся экономику.

Подавляющее финансовое и рыночное превосходство иностранных производителей позволило импорту быстро завоевать господствующее положение на рынках российских городов, подрывая тем самым позиции отечественной промышленности. Из-за отсутствия стабильности в стране, вызванной неолиберальной политикой, приток иностранных инвестиций оказался весьма слабым. Наоборот, десятки миллиардов долларов устремились из России, поскольку новый класс богатых стремится сохранить свое богатство размещая капиталы на счетах швейцарских банков или покупая недвижимость в Нью-Йорке.

Необдуманная, поспешная реализация неолиберальной программы вела к общему ухудшению положения в сфере здравоохранения страны, причем это ухудшение будет продолжаться, если не будет радикально изменен курс проводимой политики.

Есть все основания полагать, что совпадение во времени неолиберальной стратегии и кризиса здравоохранения отнюдь не случайно. Можно отметить ряд убедительных причинно-следственных связей между двумя этими явлениями. Обобщая сказанное выше, укажем на следующие результаты неолиберальной стратегии, непосредственно приведшие к кризису здравоохранения: внезапное обнищание большой части населения, резкий рост социального неравенства, незащищенность из-за развала системы социального обеспечения, деградация системы общественного порядка, снижение качества и объема медицинских услуг. К числу данных факторов необходимо отнести и шоковый эффект в результате внезапного исчезновения экономических, политических и культурных институтов, на основе которых была организована вся жизнь России до 1992 г., т.е. исчезновения целого мира, в котором люди привыкли жить.

Исследования показывают, что неравномерное распределение дохода, а также рост нищеты оказывают непосредственное влияние на состояние здоровья населения и систему здравоохранения. Недавние работы в США подтвердили прямую связь между неравномерным распределением дохода и повышением смертности населения. При этом рост смертности наблюдается во всех возрастных категориях, включая детей. Если такие выводы справедливы по отношению к США, то тем более они правомерны по отношению к современной России. Несправедливое распределение дохода страны способствует и росту насилия, и увеличению случаев потери трудоспособности, а также снижению затрат на обеспечение безопасности граждан, образование, здравоохранение и социальные услуги в целом. Неравенство в доходах проявляется и в виде социально-психологических стрессов, поведенческих факторов (в количестве несчастных случаев, смертей от сердечно-сосудистых заболеваний и т.д.).

С 1980 по 1991 г. количество смертей колебалось от 10,4 до 11,4 на 1 тыс. человек. С 1991 по 1994 г. смертность резко увеличилась – на 38%. В 1996 г. она немного снизилась (на 9%) по сравнению с 1995 г.

Особую тревогу вызывает тенденция к увеличению смертности среди взрослого мужского населения. С 1990 г. она начала быстро увеличиваться во многих возрастных группах. Для мужчин в возрасте от 15 до 24 лет число смертей на 100 тыс. человек составило в 1981 г. 258,7, в 1990 г. оно сократилось до 209,4, а в 1993 г. достигло уже 289,3. Та же тенденция выявлена и в возрастной группе мужчин от 45 до 54 лет: 1981 г. – 1 586,3 смертей на 100 тыс., в 1990 г. – 1 443,4, в 1993 г. – 2 173,4. Из этих данных видно, что смертность стала увеличиваться в наиболее трудоспособном возрасте.

Необходимо отметить и резкое сокращение продолжительности жизни. У мужчин она составила 63,8 лет в 1990 г. и 57,6 лет в 1994 г. при средней норме 70 лет. Подобное снижение данного показателя поставило Россию ниже некоторых стран "третьего мира". Продолжительность жизни женщин за тот же период также снизилась, но не столь значительно: 74,3 года в 1990 г. и 71,2 – в 1994 г. Разрыв в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами достиг уже 13,5 лет. Россия стала превращаться в страну вдов. При современных темпах роста смертности половина молодых людей в возрасте 16 лет может не дожить до 60 - официальной даты ухода на пенсию.

Рождаемость начала снижаться с 1987 г., когда экономические реформы Горбачева начали вызывать в советском обществе определенную неуверенность в будущем. В 1987-1993 гг. это снижение составило 45%. Снижение рождаемости само по себе не является проблемой. Фактически во многих странах Европы рождаемость даже ниже, чем в России. Но в России снижение рождаемости сопровождается повышением смертности, что привело к смене естественного прироста численности населения ее естественной убылью, причем в первый же год независимости России (1992 г.). В дальнейшем смертность стала регулярно превышать рождаемость, что означает демографическую катастрофу, которая обычно сопутствует крупным войнам, голоду или эпидемиям.

Вызывает особую тревогу также всплеск инфекционных заболеваний, находившихся ранее под контролем медиков. Например, дифтерия, заболевание, которое практически исчезло из жизни многих благополучных стран, вновь вернулось в Россию. В 1989 г. зарегистрированы 603 случая дифтерии (0,4 на 100 тыс. человек), в 1993 г. – уже 15 229 (10,3%), в 1994 г. – 39 703 (26,6%). Заболеваемость детской корью, остававшаяся стабильной в 1990-1992 гг., в 1993 г. увеличилась примерно на 300% по сравнению с 1992 г. Заболеваемость коклюшем в том же году возросла на 63%.

Туберкулез вновь превращается в серьезную угрозу для здоровья россиян. В 1990-1992 гг. положение с туберкулезом оставалось относительно стабильным, а в 1993 г. заболеваемость им возросла на 11% по сравнению с 1992 г. Смертность от туберкулеза, которая непрерывно снижалась до 1989 г., в 1990 г. возросла на 4% , в 1991 г. - на 3,6% , в 1992 г. – на 15% по сравнению с предшествующими годами. В 1992 г. заболеваемость туберкулезом в расчете на 100 тыс. человек в России была в 16,5 раз выше, чем в Соединенных Штатах. Особую озабоченность вызывает туберкулез у детей. Растет число и других видов инфекционных заболеваний, в частности гепатитом группы В, холерой, тифом, лихорадкой, сибирской язвой, сальмонеллезом и сифилисом.

Внезапное обнищание населения в том масштабе, в каком это произошло в России, сопровождалось значительным сокращением потребления продуктов питания. Это не могло не сказаться отрицательно на здоровье людей.

На ухудшение положения с питанием указывали многие исследователи. В ходе опроса пенсионеров во второй половине 1992 г. более половины опрошенных сообщили, что они потеряли за предшествующие полгода 5 и даже более килограммов в весе; 57% опрошенных заявили, что у них не хватает денег на покупку продуктов питания; 40% сообщили, что они в неделю получают менее половины килограмма мяса, а 33% - менее пол-литра молока.

Плохое питание внесло свой "вклад" в "возрождение" таких давно забытых в городах болезней, как цинга, педикулез и рахит. Исследования показывают, что более 60% матерей не в состоянии кормить своих детей должным образом, потому что они или не могут найти необходимых продуктов, или не могут их купить из-за дороговизны. Во многих случаях дети страдают из-за недостатка поливитаминов, например аскорбиновой и фолиевой кислоты. Свыше 60% детей в возрасте до восьми лет обнаруживают признаки недостаточного питания, а более 7% страдают анемией. В целом ситуация с детским питанием в России должна быть оценена как критическая. Иммунная система ослабевает, что в конечном счете ведет к ухудшению здоровья нации.

На рост смертности и заболеваемости существенно влияет увеличение потребления алкоголя. Обнищание также стимулирует стремление к насилию, тягу к алкоголю и наркотикам.

Влияние медицинского обслуживания на уровень смертности и заболеваемости весьма значительно. Инфраструктура советской социальной медицины в значительной степени была разрушена, но минимум услуг населению она еще в состоянии оказывать. Принцип страхования, на котором настаивает правительство, все еще не работает. Он базируется на 3,6% отчислений из заработной платы работающих. Бытует мнение, что эта инициатива провалилась и она является еще одной попыткой выкачать деньги у народа. Люди сомневаются в том, что от нее будет какая-либо польза. В настоящее время ее значение пока что минимально. Бюджет простой семьи не позволяет добровольно выделять деньги на медицинское страхование, поэтому медицинское обслуживание часто приносится в жертву другим, более насущным потребностям. Основная часть населения вынуждена обходиться без медицинских услуг, а частный сектор медицины обслуживает тех немногих, у кого есть на это деньги. В государственном же секторе заработная плата врачей и другого медицинского персонала очень низка.

Анализ фактов и статистических данных свидетельствует о резком ухудшении состояния здоровья населения России. Хотя оно не было оптимальным и при советском режиме, многие показатели говорят о значительном ухудшении здоровья россиян со времени распада Советского Союза. Причины этого явления весьма сложны, они связаны не только с медицинскими, но и с политическими, экономическими и социальными аспектами жизни страны, что придает кризису здравоохранения поистине системный характер. Многие из факторов, обусловивших этот кризис, могут быть с полным правом отнесены на счет неолиберальной экономической политики.